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报路
第27卷第5期
436 2005年3月
第三军医大
ACTA ACADEMIAE MEDICINAE
学学Vol. 27
Mar.,No. 5
2005
文章编号:1000-5404(2005)05-0436-04
腰椎间盘突出症手术疗效的临床观察
王明贵,周跃,初同伟(第三军医大学新桥医院骨科,重庆400037)
提要:目的探讨腰椎间盘突出症术后疗效预测因素及术后疗效变化特点.方法选择本院1985-2003年腰椎
间盘突出症手术病例共204例,采用问卷调查方式,通过电话,信函及门诊随访完成疗效评分资料的收集.将随访病例分
为4组:术后1一2年组,术后2一4年组,术后4一8年组及术后8年以上组,采用多元回归分析法对各组进行疗效相关因
素分析,并组间比较以分析疗效变化特点.结果腰椎间盘髓核摘除术后疗效与年龄,性别,腔反射改变,术前肌力有无
改变,直腿抬高试验角度,职业,外伤史,文化程度,手术方式(全或半椎板切除,椎板间开窗法,术中小关节切除小于1/3),
手术节段数,有无侧隐窝狭窄,采用椎间盘镜或传统手术方式等情况无相关性,与术前症状持续时间相关.根据Pro].标
准评分,术后1-2年,术后2-4年,术后4-8年及术后8年以上等各时段疗效无统计学显著性差异.结论腰椎间盘突
出症手术疗效与术前症状出现时间相关,其术后疗效在手术2年以后呈现出相对稳定的特点.
关键词:腰椎;椎间盘切除术;治疗效果;预测
中图法分类号:R681.53; R687.3文献标识码:A
Clinical observation of surgical outcomes of lumbar discectomy
WANG Ming-gui, ZHOU Yue, CHU Tong-wei(Department of Orthopaedics, Xinqiao Hospital, Third Military Medical University,
Chongqing 400037, China)
Abstract: Objective To investigate the predictors and characteristics of the surgical outcomes of lumbar discec-
tomy.Methods A total of 204 patients undergoing lumbar discectomy in our hospital from 1985一2003 were selected.
The data on the surgical outcomes were collected using questionnaire, communication, and clinical follow-up. The cas-
es were divided into four groups according to the different postoperative time: 1一2, 2一4,4一8 years, and more than
8 years.The correlated factors in surgical outcomes in the four groups were analyzed场multiple regression analysis.
The predictors and characteristics of the surgical outcomes in the four groups were compared. Results The duration
between symptom onset and operation was significantly associated with the surgical outcomes. There was no statistical
difference in surgical outcomes between the four groups.Conclusion The surgical outcomes of lumbar discectomy,
closely associated with the preoperative onset of symptoms and remain unchanged in 2 years after operation.
Key words:lumbar vertebrae; discectomy; treatment outcome; forecasting
椎间盘突出出现神经压迫是外科减压的一个明确
指征,然而手术后常残留不同程度的腰腿痛,称为FB-
SS(failed back surgery syndrome),其原因如硬膜外瘫痕
形成,脊柱不稳,椎间盘再突出等〔',,〕,然而对可能影响
疗效的其它因素如术前症状出现时间以及椎间盘髓核
摘除术后疗效变化特点的研究却不多见.本研究对我
院1985一2003年腰椎间盘突出症手术病例共204例作
了随访,对椎间盘髓核切摘除术后疗效的可能影响因
素及疗效的变化特点进行了相关性探讨.
作者简介
通讯作者
收稿日期
:王明贵(1968一),男,重庆市涪陵区人,主治医师,主要从事创伤骨
科方面的研究.电话:(02)72092304
:初同伟,电话:13708388336
:2004-10-18;修回日期:2005-02-14
1资料与方法
1.1临床资料
本组随访问卷调查共204例,男127例(62.3%),年龄20-
77岁,平均44.52岁,其中20一50岁89例,50-70岁35例,大
于70岁3例;女77例(37.7%),年龄15一74岁,平均44.44岁,
小于20岁1例,20一50岁58例,50一70岁17例,大于70岁1
例.出现症状至手术的间期为2d-30年,平均18.05个月.
突出间隙:I3一4有7(3.4%)例,L4一5有103(50.5%)例,15
S1有91(44.6%)例,15一6有3(1.5%)例,单间隙186(91.2%)
例,双间隙18(8.8%)例.伴侧隐窝狭窄64例(31.4%).全椎
板切除30例,半椎板切除22例,椎板间开窗152例,部分切除
小关节(切除范围小于1/3)64例,后路椎间盘镜下手术(MED)
66例.
万方数据
第5期王明贵,等.腰椎间盘突出症手术疗效的临床观察437
.2研究方法
.2.1疗效评分资料收集选择本院1985一2003年腰椎间
盘切除术病例共204例,通过电话,信函及门诊问卷调查的方
式完成疗效评分资料的收集.问卷调查内容依据Stauffer-Co-
ventry[31下腰椎术后疗效评定标准及Prolo ( prolo functional eco-
nomical outcome rating scale) W评分标准制定.
1.2.2病例选择标准录人标准为首次行腰椎手术,临床和
放射学检查(X线片,脊髓造影或CI')明确其主要诊断为腰椎间
盘突出症,可伴侧隐窝神经根管狭窄,排除合并肿瘤,感染,怀
孕,传染病,骨折,炎症性脊柱病,首次手术因脊柱不稳而需行脊
柱融合及曾在外院手术的病例.手术中小关节突切除小于1/30
1.2.3资料分析方法由于术后随访时间跨度长(1.1
20.5年),考虑到时间因素可能对疗效的影响[[51,将随访病例按
"术后时间"分为"术后1一2年","术后2一4年","术后4一8
年","术后8年以上",共4个时段(组),对各时段(组)中可能
影响疗效的术前术中各相关因素采用多元回归分析法完成相
关性分析,采用2X比较各时段(组)之间疗效的统计学差异.
1.3疗效评估标准
按照Stauffer-Coventry [31下腰椎术后疗效评定标准及Prolo
(prolo functional economical outcome rating scale) }43标准,制定问卷
调查表及评分标准.Stauffer-Coventry评分及Prolo Functional
Economical Outcome Rating Scale标准已被较多文献[1,6〕肯定.
1. 3. 1 Prolo功能经济效果等级评分标准包括经济状况和功能
状况两部分,每部分5分,共10分,其评定标准:优为8一10分,
良为6一7分,差为5分以下.
1.3.2 Stauffer-Coventry下腰椎术后疗效评定标准.①优:腰腿
痛完全消失(90%),恢复正常工作.②良:腰腿痛大部分消失
(70%一90%),可参加正常工作,腰腿部活动功能受到一定限
制.③可:腰腿痛部分消失(30%一69%),可勉强参加工作,腰
部活动功能受限,常需服镇痛药.④差:腰腿痛未消失或加重
或轻微好转(0一29%),不能参加工作,腰部活动功能明显受
限,需用镇痛药.
1.4统计学处理
SPSS 10.0统计软件包.采用多元回归分析法及才进行统
计学处理.疗效相关性分析:X,表示术前腰痛时间,取实际值;
X2表示术前腿痛时间,取实际值.
2结果
板间开窗法),手术节段数(单或双节段),有无侧隐窝狭窄,采
用椎间盘镜或传统手术等无显著性差异(P>0.05),未列人方
程(表1).术前症状(腰腿痛)出现时间与疗效有明显关系(尸
8yeaus
7(10.77)
5(11.叩)
705.56)
6(11.54)
36(55.38)
25(59.52)
23(51.11)
33(63.46)
n(%)
6(9.23)
501.如)
7(15.56)
7(13.46)
38(58.46)
30(71.42)
24(53.33)
35(67.31)
问卷调查204例,随访时间跨度为术后1.1一20.5年.术
后医生查房疗效评估优良1%例,优良率%%.并发症6例,
占3%,其中,神经根牵拉伤3例,术后出现部分排总神经损伤
表现,在咬除黄韧带时发生硬脊膜破裂,脑脊液漏3例,占
1.5%.术后动力位摄片示脊柱不稳3例,均为全椎板切除术
式.术后5例复发,邻近节段突出1例,同一水平同侧再突出3
例,同一水平对侧再突出1例,平均复发时间为术后7个月.
再手术4例,再手术率1.96%,再手术后随访时间1一13年,
Prol.评分平均8分,均取得优良效果.
2.1方程中的变量
术后疗效与年龄,性别,腿反射改变,直腿抬高试验角度,
职业,外伤史,文化程度,手术方式(全椎板,半椎板切除术及椎
据表2,3结果,腰间盘切除术后1一2年,2一4年,4一8年
及8年以上各时段疗效评分比较及残留腰腿痛情况比较均无
显著性差异,其术后疗效在手术2年以后具有相对稳定性.
3讨论
随着现代影像技术的发展,腰椎间盘突出症的诊
断准确率和疗效不断提高,但手术不满意率仍达5%
一20%['l.关于腰椎间盘突出症手术疗效预测的报道
很多,许多研究结果并不一致.Junge等[[3]对371例手
术患者分析后发现精神因素在疗效预测具有非常重要
的作用,椎间盘突出的类型(突出,脱出,游离)与疗效
万方数据
438第三军医大学学报第27卷
并无很强的相关性.国内申勇等[[a]则发现椎间盘突出
类型与疗效有密切联系,突出物较小,基底宽者疗效
差.Eugene[9]报道女性和工伤诉讼是疗效差的预测因
素.我们在对2(4例椎间盘切除术患者1.1一20.5年
的随访研究中,发现术前腰腿痛症状出现至手术的间
期与术后疗效呈明显差异性(P 0.05),我们认为这与我们在椎间盘髓核摘除术
中注重对侧隐窝的探查处理,减少了侧隐窝因素对疗
效的影响有关.不少学者认为侧隐窝狭窄是否正确处
理会对疗效产生影响.常规探查侧隐窝或神经根管,
检查其中是否有脱出游离的髓核,如果侧隐窝或神经
根管狭窄明显,应咬除下关节突内侧黄韧带,骨赘及椎
间孔后壁压迫神经根的骨质,潜行扩大侧隐窝,彻底解
除骨性结构对神经根的卡压,神经根移动度可达3一5
MM.另外,神经根水肿增粗也可使原本不狭窄的侧隐
窝变得狭窄,造成神经根卡压,术后常规静滴甘露醇
250 ml+地塞米松5 tng, 2次//d,连续3d,降低水肿和
炎症反应.侧隐窝的扩大应适度,为保持脊柱的稳定
性,关节突切除最好不超过1/3;如超过1/2,则可加作
植骨融合术.对于侧隐窝的处理,常规手术条件下必
须切除较多骨性结构以扩大暴露范围才能保证椎管内
结构的充分显露,而且在解剖结构不清晰的情况下操
作,副损伤的可能性将增大.
尽管本组资料显示全椎板切除术与半椎板切除及
椎板间开窗术的总体疗效评分无显著性统计学差异
(P>0.05),但动力位摄片仍发现全椎板切除术式有3
例在术后1一2年出现脊柱不稳,腰痛症状重,经再手
术植骨融合后症状消失.我们认为由于全椎板切除术
切除了较大范围的骨韧带结构,使发生脊柱不稳的可
能性增加,故术式选择需考虑脊柱的生物力学特性.
手术解除神经压迫是取得近期疗效的基础,但如果切
除脊柱结构过多则影响脊柱的稳定性,导致远期疗效
不佳.脊柱的稳定性与椎间关节的完整性,椎间韧带
的强度相关.小关节切除1/3不会影响脊柱的稳定
性〔14].椎间盘是维持腰椎稳定的重要结构,椎间盘切
除导致椎间盘与上下椎体所形成的坚强统一体被破
坏,使腰椎活动节段具有矢状面不稳倾向,可引发腰
痛,同时,小关节的应力增高,导致小关节增生,肥大,
产生骨赘,而长期效果却是脊柱的稳定性得以重建.
本组病例的各种术式(全椎板切除,半椎板切除,椎板
间开窗),其总体疗效评分无显著性统计学差异,作者
认为手术时小关节突切除尽量不超过1/3,脊柱稳定性
的破坏被降到最低是重要原因,并且随着脊柱稳定性
的重建,疗效更趋稳定.
另外,受患者对医疗服务条件评价,医疗价格等多
方面手术外因素的干扰,问卷调查疗效评分的客观性,
准确性亦受到影响,如何改进尚需进一步研究.
参考文献:
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万方数据
第27卷第5期
2005年3月
第三军医大学学报
ACTA ACADEMIAE MEDICINAE MIUTARIS
Vol. 27, No. 5
Mar. 2005439
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(4) : 546 - 549.(编辑刘洪娥)
公摊琪继1霆葺继金谁盟井缓城履葺疆毖篆翌监月鉴一了飞藉继蕊挥袄鱿粼拔操缓供咪操瑙禅撼城拭君缤噪撼君摧操乏粼缪澡苗幽蛤碧摧君摇操军健缓减翰杂毅锹准瑞物狱缀健塌袋绒磷落操滨决绍撬尤鬓绍贰兰落;髦当磷当藻
文章编号:1000-5404(2005)05-0439-01'25簿SEE
自制打结器3孔法腹腔镜胆囊切除术208例
cholecystectomy performed by three holewith the self-made knot-
ter in 208 cases
田金豹,冉启华,陈宏尊,廖小强(解放军第425医院外一科,三亚572008)
腹腔镜胆囊切除术(lapavoscopic cholecystectomly, LC)具有
手术创伤小,病人痛苦少,恢复快等优点,已被广泛地应用于临
床.但是腹腔镜胆囊切除术中,对胆囊管及胆囊动脉的处理长
期以来依赖钦夹,影响了进一步减少手术创伤.为使LC更加
微创化,我院从2000年8月至2003年8月用自制的简单实用
的打结器,采用慕丝线取代钦夹,应用3孔法取代4孔法行腹
腔镜胆囊切除术208例,进一步减少了手术创伤,更加"微创",
取得良好的临床效果.现报告如下.
1临床资料
1.1一般资料
本组208例,男100例,女108例.年龄21~76岁,平均
46.2岁.病史1d至32年,术前均常规行B超检查确诊,慢性
胆囊炎胆囊结石111例,胆囊息肉样病变45例,慢性胆囊炎19
例,萎缩性胆囊炎8例,急性结石性胆囊炎21例,急性胆囊炎2
例,胆囊结石并右侧腹股沟斜病1例,胆囊息肉并右侧卵巢囊
肿l例.
1.2打结器制作
利用现有的胆囊抓钳或鸭嘴钳(直径5 mm)改装,张开状
态下在钳尖两活叶中央分别垂直劈锯开一小槽,宽约2 nun,长
约4 rnm,槽锐边磨平钝.
2结果208例中206例用自制打结器3孔法完成,中转开腹1例,
作者简介:
收稿日期:田金豹(1963一),男,湖南省临湘市人,主任医师,主要从事外科临
床方面的研究.电话:(0898)88291207
2003-10-27;修回日期二2004-05-18
术中改4孔加5 mm孔1例.手术时间25 min至3h10min,平
均43 min.术后3例脐部切口感染,5例脐部切口脂肪液化,无
其它手术并发症.随访3个月至3年共156人(75%),患者均
无不适,无手术并发症.
3讨论
3.1更微创
微创外科的宗旨是尽可能减少手术操作对患者的创伤.
常规的腹腔镜手术已将创伤减少了相当的程度,但是并不是没
有潜力可挖,目前绝大多数LC为4孔法操作,3孔操作法的报
道仍很少,主要原因是打结器尚未完善,难以象开腹手打结那
样得心应手「'」.即使是3孔操作法,其主操作孔仍为10 mm,我
院与兄弟医院协作不断探索及研究,自制了一种简单实用的打
结器(直径5 inm),利用自制打结器使用3孔法完成腹腔镜胆囊
切除术取得了很好的效果.为最大限度减少患者手术的创
伤图,作者认为自制打结器3孔法腹腔镜胆囊切除术具有下列
优点:1}3孔法在术后疼痛程度上.LC术后患者主要是剑突下
切口疼痛,与穿刺器对腹直肌的损伤有关,有人认为术后疼痛
与取出胆囊和结石时对切口造成创伤有关[[3],其实,这也主要
与取出胆囊和结石时对腹直肌的损伤有关.患者起卧床即腹
直肌收缩疼痛尤其明显,所以,缩小穿刺器的直径,尤其是剑突
下套管的直径,以减少对腹直肌纤维的损伤,可有效减轻术后
疼痛.由于术后疼痛轻,下地时间早,所以3孔法微创比LC恢
复快,住院时间短川.②避免了钦金属异物在体内的存留.虽
然目前认为钦金属在体内的存留对身体无损害,但是仍有一些
妨碍,如行磁共振检查以及钦金属存留部位的理疗等均存在许
多顾虑,甚至不能进行.患者心理感受好.03孔法微创切口大
(下转442页)
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文章编号:1000-5404(2005)05-0436-04
腰椎间盘突出症手术疗效的临床观察
王明贵,周跃,初同伟(第三军医大学新桥医院骨科,重庆400037)
提要:目的探讨腰椎间盘突出症术后疗效预测因素及术后疗效变化特点.方法选择本院1985-2003年腰椎
间盘突出症手术病例共204例,采用问卷调查方式,通过电话,信函及门诊随访完成疗效评分资料的收集.将随访病例分
为4组:术后1一2年组,术后2一4年组,术后4一8年组及术后8年以上组,采用多元回归分析法对各组进行疗效相关因
素分析,并组间比较以分析疗效变化特点.结果腰椎间盘髓核摘除术后疗效与年龄,性别,腔反射改变,术前肌力有无
改变,直腿抬高试验角度,职业,外伤史,文化程度,手术方式(全或半椎板切除,椎板间开窗法,术中小关节切除小于1/3),
手术节段数,有无侧隐窝狭窄,采用椎间盘镜或传统手术方式等情况无相关性,与术前症状持续时间相关.根据Pro].标
准评分,术后1-2年,术后2-4年,术后4-8年及术后8年以上等各时段疗效无统计学显著性差异.结论腰椎间盘突
出症手术疗效与术前症状出现时间相关,其术后疗效在手术2年以后呈现出相对稳定的特点.
关键词:腰椎;椎间盘切除术;治疗效果;预测
中图法分类号:R681.53; R687.3文献标识码:A
Clinical observation of surgical outcomes of lumbar discectomy
WANG Ming-gui, ZHOU Yue, CHU Tong-wei(Department of Orthopaedics, Xinqiao Hospital, Third Military Medical University,
Chongqing 400037, China)
Abstract: Objective To investigate the predictors and characteristics of the surgical outcomes of lumbar discec-
tomy.Methods A total of 204 patients undergoing lumbar discectomy in our hospital from 1985一2003 were selected.
The data on the surgical outcomes were collected using questionnaire, communication, and clinical follow-up. The cas-
es were divided into four groups according to the different postoperative time: 1一2, 2一4,4一8 years, and more than
8 years.The correlated factors in surgical outcomes in the four groups were analyzed场multiple regression analysis.
The predictors and characteristics of the surgical outcomes in the four groups were compared. Results The duration
between symptom onset and operation was significantly associated with the surgical outcomes. There was no statistical
difference in surgical outcomes between the four groups.Conclusion The surgical outcomes of lumbar discectomy,
closely associated with the preoperative onset of symptoms and remain unchanged in 2 years after operation.
Key words:lumbar vertebrae; discectomy; treatment outcome; forecasting
椎间盘突出出现神经压迫是外科减压的一个明确
指征,然而手术后常残留不同程度的腰腿痛,称为FB-
SS(failed back surgery syndrome),其原因如硬膜外瘫痕
形成,脊柱不稳,椎间盘再突出等〔',,〕,然而对可能影响
疗效的其它因素如术前症状出现时间以及椎间盘髓核
摘除术后疗效变化特点的研究却不多见.本研究对我
院1985一2003年腰椎间盘突出症手术病例共204例作
了随访,对椎间盘髓核切摘除术后疗效的可能影响因
素及疗效的变化特点进行了相关性探讨.
作者简介
通讯作者
收稿日期
:王明贵(1968一),男,重庆市涪陵区人,主治医师,主要从事创伤骨
科方面的研究.电话:(02)72092304
:初同伟,电话:13708388336
:2004-10-18;修回日期:2005-02-14
1资料与方法
1.1临床资料
本组随访问卷调查共204例,男127例(62.3%),年龄20-
77岁,平均44.52岁,其中20一50岁89例,50-70岁35例,大
于70岁3例;女77例(37.7%),年龄15一74岁,平均44.44岁,
小于20岁1例,20一50岁58例,50一70岁17例,大于70岁1
例.出现症状至手术的间期为2d-30年,平均18.05个月.
突出间隙:I3一4有7(3.4%)例,L4一5有103(50.5%)例,15
S1有91(44.6%)例,15一6有3(1.5%)例,单间隙186(91.2%)
例,双间隙18(8.8%)例.伴侧隐窝狭窄64例(31.4%).全椎
板切除30例,半椎板切除22例,椎板间开窗152例,部分切除
小关节(切除范围小于1/3)64例,后路椎间盘镜下手术(MED)
66例.
万方数据
第5期王明贵,等.腰椎间盘突出症手术疗效的临床观察437
.2研究方法
.2.1疗效评分资料收集选择本院1985一2003年腰椎间
盘切除术病例共204例,通过电话,信函及门诊问卷调查的方
式完成疗效评分资料的收集.问卷调查内容依据Stauffer-Co-
ventry[31下腰椎术后疗效评定标准及Prolo ( prolo functional eco-
nomical outcome rating scale) W评分标准制定.
1.2.2病例选择标准录人标准为首次行腰椎手术,临床和
放射学检查(X线片,脊髓造影或CI')明确其主要诊断为腰椎间
盘突出症,可伴侧隐窝神经根管狭窄,排除合并肿瘤,感染,怀
孕,传染病,骨折,炎症性脊柱病,首次手术因脊柱不稳而需行脊
柱融合及曾在外院手术的病例.手术中小关节突切除小于1/30
1.2.3资料分析方法由于术后随访时间跨度长(1.1
20.5年),考虑到时间因素可能对疗效的影响[[51,将随访病例按
"术后时间"分为"术后1一2年","术后2一4年","术后4一8
年","术后8年以上",共4个时段(组),对各时段(组)中可能
影响疗效的术前术中各相关因素采用多元回归分析法完成相
关性分析,采用2X比较各时段(组)之间疗效的统计学差异.
1.3疗效评估标准
按照Stauffer-Coventry [31下腰椎术后疗效评定标准及Prolo
(prolo functional economical outcome rating scale) }43标准,制定问卷
调查表及评分标准.Stauffer-Coventry评分及Prolo Functional
Economical Outcome Rating Scale标准已被较多文献[1,6〕肯定.
1. 3. 1 Prolo功能经济效果等级评分标准包括经济状况和功能
状况两部分,每部分5分,共10分,其评定标准:优为8一10分,
良为6一7分,差为5分以下.
1.3.2 Stauffer-Coventry下腰椎术后疗效评定标准.①优:腰腿
痛完全消失(90%),恢复正常工作.②良:腰腿痛大部分消失
(70%一90%),可参加正常工作,腰腿部活动功能受到一定限
制.③可:腰腿痛部分消失(30%一69%),可勉强参加工作,腰
部活动功能受限,常需服镇痛药.④差:腰腿痛未消失或加重
或轻微好转(0一29%),不能参加工作,腰部活动功能明显受
限,需用镇痛药.
1.4统计学处理
SPSS 10.0统计软件包.采用多元回归分析法及才进行统
计学处理.疗效相关性分析:X,表示术前腰痛时间,取实际值;
X2表示术前腿痛时间,取实际值.
2结果
板间开窗法),手术节段数(单或双节段),有无侧隐窝狭窄,采
用椎间盘镜或传统手术等无显著性差异(P>0.05),未列人方
程(表1).术前症状(腰腿痛)出现时间与疗效有明显关系(尸
8yeaus
7(10.77)
5(11.叩)
705.56)
6(11.54)
36(55.38)
25(59.52)
23(51.11)
33(63.46)
n(%)
6(9.23)
501.如)
7(15.56)
7(13.46)
38(58.46)
30(71.42)
24(53.33)
35(67.31)
问卷调查204例,随访时间跨度为术后1.1一20.5年.术
后医生查房疗效评估优良1%例,优良率%%.并发症6例,
占3%,其中,神经根牵拉伤3例,术后出现部分排总神经损伤
表现,在咬除黄韧带时发生硬脊膜破裂,脑脊液漏3例,占
1.5%.术后动力位摄片示脊柱不稳3例,均为全椎板切除术
式.术后5例复发,邻近节段突出1例,同一水平同侧再突出3
例,同一水平对侧再突出1例,平均复发时间为术后7个月.
再手术4例,再手术率1.96%,再手术后随访时间1一13年,
Prol.评分平均8分,均取得优良效果.
2.1方程中的变量
术后疗效与年龄,性别,腿反射改变,直腿抬高试验角度,
职业,外伤史,文化程度,手术方式(全椎板,半椎板切除术及椎
据表2,3结果,腰间盘切除术后1一2年,2一4年,4一8年
及8年以上各时段疗效评分比较及残留腰腿痛情况比较均无
显著性差异,其术后疗效在手术2年以后具有相对稳定性.
3讨论
随着现代影像技术的发展,腰椎间盘突出症的诊
断准确率和疗效不断提高,但手术不满意率仍达5%
一20%['l.关于腰椎间盘突出症手术疗效预测的报道
很多,许多研究结果并不一致.Junge等[[3]对371例手
术患者分析后发现精神因素在疗效预测具有非常重要
的作用,椎间盘突出的类型(突出,脱出,游离)与疗效
万方数据
438第三军医大学学报第27卷
并无很强的相关性.国内申勇等[[a]则发现椎间盘突出
类型与疗效有密切联系,突出物较小,基底宽者疗效
差.Eugene[9]报道女性和工伤诉讼是疗效差的预测因
素.我们在对2(4例椎间盘切除术患者1.1一20.5年
的随访研究中,发现术前腰腿痛症状出现至手术的间
期与术后疗效呈明显差异性(P 0.05),我们认为这与我们在椎间盘髓核摘除术
中注重对侧隐窝的探查处理,减少了侧隐窝因素对疗
效的影响有关.不少学者认为侧隐窝狭窄是否正确处
理会对疗效产生影响.常规探查侧隐窝或神经根管,
检查其中是否有脱出游离的髓核,如果侧隐窝或神经
根管狭窄明显,应咬除下关节突内侧黄韧带,骨赘及椎
间孔后壁压迫神经根的骨质,潜行扩大侧隐窝,彻底解
除骨性结构对神经根的卡压,神经根移动度可达3一5
MM.另外,神经根水肿增粗也可使原本不狭窄的侧隐
窝变得狭窄,造成神经根卡压,术后常规静滴甘露醇
250 ml+地塞米松5 tng, 2次//d,连续3d,降低水肿和
炎症反应.侧隐窝的扩大应适度,为保持脊柱的稳定
性,关节突切除最好不超过1/3;如超过1/2,则可加作
植骨融合术.对于侧隐窝的处理,常规手术条件下必
须切除较多骨性结构以扩大暴露范围才能保证椎管内
结构的充分显露,而且在解剖结构不清晰的情况下操
作,副损伤的可能性将增大.
尽管本组资料显示全椎板切除术与半椎板切除及
椎板间开窗术的总体疗效评分无显著性统计学差异
(P>0.05),但动力位摄片仍发现全椎板切除术式有3
例在术后1一2年出现脊柱不稳,腰痛症状重,经再手
术植骨融合后症状消失.我们认为由于全椎板切除术
切除了较大范围的骨韧带结构,使发生脊柱不稳的可
能性增加,故术式选择需考虑脊柱的生物力学特性.
手术解除神经压迫是取得近期疗效的基础,但如果切
除脊柱结构过多则影响脊柱的稳定性,导致远期疗效
不佳.脊柱的稳定性与椎间关节的完整性,椎间韧带
的强度相关.小关节切除1/3不会影响脊柱的稳定
性〔14].椎间盘是维持腰椎稳定的重要结构,椎间盘切
除导致椎间盘与上下椎体所形成的坚强统一体被破
坏,使腰椎活动节段具有矢状面不稳倾向,可引发腰
痛,同时,小关节的应力增高,导致小关节增生,肥大,
产生骨赘,而长期效果却是脊柱的稳定性得以重建.
本组病例的各种术式(全椎板切除,半椎板切除,椎板
间开窗),其总体疗效评分无显著性统计学差异,作者
认为手术时小关节突切除尽量不超过1/3,脊柱稳定性
的破坏被降到最低是重要原因,并且随着脊柱稳定性
的重建,疗效更趋稳定.
另外,受患者对医疗服务条件评价,医疗价格等多
方面手术外因素的干扰,问卷调查疗效评分的客观性,
准确性亦受到影响,如何改进尚需进一步研究.
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万方数据
第27卷第5期
2005年3月
第三军医大学学报
ACTA ACADEMIAE MEDICINAE MIUTARIS
Vol. 27, No. 5
Mar. 2005439
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(4) : 546 - 549.(编辑刘洪娥)
公摊琪继1霆葺继金谁盟井缓城履葺疆毖篆翌监月鉴一了飞藉继蕊挥袄鱿粼拔操缓供咪操瑙禅撼城拭君缤噪撼君摧操乏粼缪澡苗幽蛤碧摧君摇操军健缓减翰杂毅锹准瑞物狱缀健塌袋绒磷落操滨决绍撬尤鬓绍贰兰落;髦当磷当藻
文章编号:1000-5404(2005)05-0439-01'25簿SEE
自制打结器3孔法腹腔镜胆囊切除术208例
cholecystectomy performed by three holewith the self-made knot-
ter in 208 cases
田金豹,冉启华,陈宏尊,廖小强(解放军第425医院外一科,三亚572008)
腹腔镜胆囊切除术(lapavoscopic cholecystectomly, LC)具有
手术创伤小,病人痛苦少,恢复快等优点,已被广泛地应用于临
床.但是腹腔镜胆囊切除术中,对胆囊管及胆囊动脉的处理长
期以来依赖钦夹,影响了进一步减少手术创伤.为使LC更加
微创化,我院从2000年8月至2003年8月用自制的简单实用
的打结器,采用慕丝线取代钦夹,应用3孔法取代4孔法行腹
腔镜胆囊切除术208例,进一步减少了手术创伤,更加"微创",
取得良好的临床效果.现报告如下.
1临床资料
1.1一般资料
本组208例,男100例,女108例.年龄21~76岁,平均
46.2岁.病史1d至32年,术前均常规行B超检查确诊,慢性
胆囊炎胆囊结石111例,胆囊息肉样病变45例,慢性胆囊炎19
例,萎缩性胆囊炎8例,急性结石性胆囊炎21例,急性胆囊炎2
例,胆囊结石并右侧腹股沟斜病1例,胆囊息肉并右侧卵巢囊
肿l例.
1.2打结器制作
利用现有的胆囊抓钳或鸭嘴钳(直径5 mm)改装,张开状
态下在钳尖两活叶中央分别垂直劈锯开一小槽,宽约2 nun,长
约4 rnm,槽锐边磨平钝.
2结果208例中206例用自制打结器3孔法完成,中转开腹1例,
作者简介:
收稿日期:田金豹(1963一),男,湖南省临湘市人,主任医师,主要从事外科临
床方面的研究.电话:(0898)88291207
2003-10-27;修回日期二2004-05-18
术中改4孔加5 mm孔1例.手术时间25 min至3h10min,平
均43 min.术后3例脐部切口感染,5例脐部切口脂肪液化,无
其它手术并发症.随访3个月至3年共156人(75%),患者均
无不适,无手术并发症.
3讨论
3.1更微创
微创外科的宗旨是尽可能减少手术操作对患者的创伤.
常规的腹腔镜手术已将创伤减少了相当的程度,但是并不是没
有潜力可挖,目前绝大多数LC为4孔法操作,3孔操作法的报
道仍很少,主要原因是打结器尚未完善,难以象开腹手打结那
样得心应手「'」.即使是3孔操作法,其主操作孔仍为10 mm,我
院与兄弟医院协作不断探索及研究,自制了一种简单实用的打
结器(直径5 inm),利用自制打结器使用3孔法完成腹腔镜胆囊
切除术取得了很好的效果.为最大限度减少患者手术的创
伤图,作者认为自制打结器3孔法腹腔镜胆囊切除术具有下列
优点:1}3孔法在术后疼痛程度上.LC术后患者主要是剑突下
切口疼痛,与穿刺器对腹直肌的损伤有关,有人认为术后疼痛
与取出胆囊和结石时对切口造成创伤有关[[3],其实,这也主要
与取出胆囊和结石时对腹直肌的损伤有关.患者起卧床即腹
直肌收缩疼痛尤其明显,所以,缩小穿刺器的直径,尤其是剑突
下套管的直径,以减少对腹直肌纤维的损伤,可有效减轻术后
疼痛.由于术后疼痛轻,下地时间早,所以3孔法微创比LC恢
复快,住院时间短川.②避免了钦金属异物在体内的存留.虽
然目前认为钦金属在体内的存留对身体无损害,但是仍有一些
妨碍,如行磁共振检查以及钦金属存留部位的理疗等均存在许
多顾虑,甚至不能进行.患者心理感受好.03孔法微创切口大
(下转442页)
万方数据
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