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发生严重并发症,应在术前予以纠正.长期重度
吸烟会极大损害支气管纤毛运动而影响排痰,因
此对长期重度吸烟的患者一定要强调术前停止吸
烟至少2周以上.对合并慢性支气管炎患者术前
做痰培养及药敏实验,使用有效抗生素.术中加
强麻醉管理,改进吻合技术和方法,使用机械吻合
器,尽量缩短手术时间;术中操作轻柔并注意保护
肺脏;术后加强护理,协助病人排痰.对痰液粘稠
或咳嗽无力时应及时行鼻导管或纤支镜吸痰,必
要时行气管切开,保证呼吸道畅通.手术年代也
是影响死亡率的重要因素,特别是最近10年,随
着食管吻合器的广泛应用,降低了术后吻合口瘘
的发生率,术后重症监护和呼吸支持等技术都有
利于减少术后并发症降低死亡率.
参考文献
[1]GreeneFL,PageDL,FlemingID,etal.AJCC
cancerstagingmanual.6thed.NewYork,Springer2Ver2
tig,2002.
[2]KarlRC,SchreiberR,BoulwareD,etal.Factors
affectingmorbidity,mortality,andsurvivalinpa2
tientsundergoingIvorLewisesophagogastrectomy
[J].AnnSurg,2000,231,635-643
[3]BaileyS,BullD,HarpoleD,etal.Outcomesafter
esophagectomy:aten2yearprospectivecohort[J].
AnnThoracSurg,2003,75:217-222
[4]AvendanoC,FlumeP,SilvestriG,etal.Pulmonary
complicationsafteresophagectomy[J].AnnThorac
Surg,2002,73(3):922-926
[5]冯滨,蒋耀光,范士志,等.食管癌切除术后死亡原因
及危险因素的多因素Logistic回归分析[J].第三军
医大学学报,2001,23(5):526-529
[6]王如文,蒋耀光.食管胃吻合口瘘的预防及治疗进展
[J].第三军医大学学报,1998,20(2):S88-90
(收稿日期:2005-05-10)
本文编辑:沈锡庚
文章编号:1671-4555(2005)04-0249-02 个案与短篇
1例肝门胆管结核及临床分析
李建水 张肇达 唐勇
结核病是一种常见病,多发病,其易累及呼吸,骨骼,
泌尿,消化道和中枢神经等系统.肝胆结核发病率低,肝
门胆管结核就更为罕见,临床上极容易误诊.我国属结核
患病率较高地区,近年来有所上升.提高对肺外结核病的
认识,具有重要的实用意义.
1 典型病例
患者男性,40岁,干部,四川省石绵县人.因右上腹
不适3月,食欲下降,消瘦2月,黄疸1周于2000年5月
14日入院,入院查体:T37.6℃,R20次/min,BP100/60
mmHg(1mmHg=0.133kPa),皮肤,粘膜及巩膜轻度黄
染,全身浅表淋巴结未扪及,无咳嗽,咳痰;肝肋下2～3
cm可触及,胆囊未触及;辅助检查:血常规正常;肝功:TB
51.7μmol/L,DB29.3μmol/L,IB22.4μmol/L,ALT46
IU/L,AST51IU/L,Alb44.8g/L;肿瘤标志物:AFP
6.27ng/ml,CEA1.98,CA219291.58U/ml;胸片:双肺未
见异常,B超及CT示:肝门胆管占位,肝内胆管轻度扩
张,临床诊断为肝门胆管癌.行剖腹探查术,术中见肝脏
淤胆表现,呈深绿色,胆囊正常;肝门部有一约5.0cm×
4.0cm大小的肿块,表面不光滑,边界欠清,肝十二指肠
作者单位:610041四川大学华西医院普外科
韧带内有多个结节,其上段呈串珠样改变,腹腔其它脏器
及其它部位淋巴结未见异常.术中取肝十二指肠韧带内
结节行冰冻病理检查,报告为淋巴结结核,术后石蜡包埋
切片证实为结核.解剖正常段胆总管,通过胆总管置\"U\"
管引流,对肿块未行特殊处理,病人痊愈出院.术后给予
链霉素1.0g肌注3周,口服异胭肼,利福平和乙胺丁醇6
月,3月后B超检查,肿块明显缩小,为3.3cm×2.1cm
左右,夹闭U管,病人无特殊不适,半年后,拔\"U\"管,随访
两年,肿块无明显变化,不伴肝胆症状和体征.
2 讨论
2.1 流行病学状况
近年来,由于HIV/AIDS的流行,结核分枝杆菌与
HIV的双重感染,流动人口的剧增,耐药结核分枝杆菌增
多和对结核病控制力度减弱等原因[1],无论是发达国家,
还是发展中国家,结核病患者数均在上升.据世界卫生组
织(WHO)分析估计,全世界有1/3的人口隐性感染结核
杆菌,每年大约有800万新发活动性结核病例,近300万
人因此而死亡[2,3].我国是结核病的高发地区,2000年,
全国流行病学结核病调查,有451万活动性肺结核患者,
每年有13万人死于结核病,占各类传染病死亡率的50%
(下转264页)
942 薛志强,等.食管癌围手术期死亡原因分析
良反应[8].寻找更安全,更有效的微创保脾性手
术治疗方法是脾脏外科面临的重要课题.西南医
院全军肝胆外科研究所在动物实验[9,10]的基础上
首次将射频消融术应用于脾亢的治疗,并在临床
上取得了较好的疗效.且保留部分脾脏,保留了
患者脾脏的免疫及滤血功能,使术后感染及门静
脉血栓形成的几率大为降低,并使门静脉血流动
力学发生了有益于机体的变化.因此RFA治疗
<B style=\'color:black;background-color:#ffff66\'>脾功能亢进症是一种崭新的,安全有效的,微创的
治疗脾亢的外科手术.参考文献
[1]刘全达,马宽生,何振平,等.射频消融治疗继发性脾
肿大脾亢可行性和安全性的实验研究[J].中华外科
杂志,2003,40(4):299-302
[2]马宽生,吴乔,刘全达,等.射频消融治疗<B style=\'color:black;background-color:#ffff66\'>脾功能亢进
症的临床研究[J].中华外科杂志,2004,42:944-946
[3]EdwardR,EichnerMD.spleenfunction:normal,too
muchandtoolittle[J].AmJMed,1997,66:311
[4]MoriyashiF.Measurementofportalvascularresist2
anceinpatientswithportalhypertension[J].Gastro2
enterology,1986,90:710
[5]TroisiR,HosteE,VanLangenhoveP,etal.Mod2
ulationoflivergrafthemodynamicsbypartialablation
ofthespleniccircuit:awaytoincreasehepaticartery
flow[J] TransplantationProc,2001,33(1-2):1445
-1446
[6]SettmacherU,HaaseR,HeiseM,etal.Variations
ofsurgicalreconstructioninlivertransplantationde2
pendingonvasculature[J].LangenbeckArchSurg,
1999,384(4):378-383
[7]戴植本,彭志海.门静脉高压与门静脉系统血栓[J].
普外临床,1993,8(3):150
[8]PeckRadosavljevicM.Hypersplenism[J].EurJ
GastroenerolHepatol,2001,13(4):317-323
[9]刘全达,何振平,马宽生,等.快速建立继发性脾功能
亢进的犬动物模型[J].第三军医大学学报,2003,25
(4):301-304
[10]刘全达,何振平,马宽生,等.消融射频治疗狗充血性
脾大和<B style=\'color:black;background-color:#ffff66\'>脾功能亢进的实验研究[J].第三军医大学学
报,2003,25(14):1250-1253
(收稿日期:2005-03-15)
本文编辑:朱瑾
(上接249页)
以上,而且肺外结核占有相当比例,越来越引起高度的重视.
2.2 患者的临床特点
(1)发病年龄轻,居住在经济不发达地区,既往无结
核病史;(2)病程较长,进展缓慢;(3)缺少结核中毒症状
及其他典型症状;(4)以上腹部症状和全身情况为主要表
现;(5)生化检查基本正常;B超检查:肿块血流信号弱或
无;CT检查:为低密度不均匀病灶,呈团块状,与肝,胆管
界限不清,CT值在25～40Hu.
2.3 诊断及误诊分析
肝门部的肺外结核极为罕见,一般为肝结核,肝结核
中1/3可累及胆道,而胆道结核也可累及肝脏.该例胆
道结核,术中未能探及肝脏有明显结核样改变.胆管结
核受累的途径有经动脉途径,门静脉途径,淋巴途径,周
围器官组织的直接漫延,甚至有经胃肠道逆行感染的可
能.一般诊断应根据感染途径进行检查,血液检查,胸片,
CT等.病检及诊断性治疗可以确定诊断.另外,ERCP,
腹部平片在胆管结核的诊断上有极重要的地位[4].其易
延迟诊断或误诊的原因:①缺乏典型的结核征象,如低
热,盗汗,消瘦等表现.也无结核病例感染病史及家族
史.②有些肺外结核症状轻,病情多变,较隐匿,甚至可
以治愈.③部分病例缺乏完善而非常必要的检查.④肝
门部占位95%以上为肝门胆管癌,肝门胆管癌又占肝外
胆管肿瘤的58%～70%,肝门胆管结核发病率低[5],二者
在单纯影像学方面差别甚微,极容易误诊或延迟诊断.
我们应总结经验教训,提高对肺外结核的整个认识,
认真询问病史,查体,完善辅助检查,了解疾病的演变过
程,同时,避免诊断思维的偏差和局限性,在诊断过程中
既要考虑常见病,多发病,又要想到结核病的可能性,其
诊断最成功的保证是保持高度警惕———想到结核.
【关键词】 肝结核 胆管结核
【中图法分类号】 R525 【文献标识码】 B
参考文献
[1]GrangeJM,ZumlaA.Theglobalemergencyoftu2
berculosis:whatisthecause[J] JRSocHealth
2002,122:78-81
[2]RaviglioneMC,SniderDEJ,KockiA.Globalepide2
miologyoftuberculosis:morbidityandmortalityofa
worldwideepidemic[J].JAMA,1995,273:220-226
[3]WHOreport2002.Globaltuberculosiscontol:sur2
veillanceplanningfinancing[C].Genera:World
HealthOrganization,2002
[4]AlvarezSZ,RarmonCarpio.Hepatobiliarytubercu2
losis[J].DigDisSci,1983,28:193
[5]黄志强,周宁新,黄晓强.肝门胆管癌的外科治疗[J].
消化外科,2003,2(4):229-238
(收稿日期:2004-11-08)
本文编辑:沈锡庚
462 冯凯,等.射频消融治疗<B style=\'color:black;background-color:#ffff66\'>脾功能亢进症对门静脉系统血流动力学的影响
·上一篇：2007年1月12日吸烟会极大损害支气管纤毛运动而影响排痰,因
此对长期重度吸烟的患者一定要强调术前停止吸
烟至少2周以上.对合并慢性支气管炎患者术前
做痰培养及药敏实验,使用有效抗生素.术中加
强麻醉管理,改进吻合技术和方法,使用机械吻合
器,尽量缩短手术时间;术中操作轻柔并注意保护
肺脏;术后加强护理,协助病人排痰.对痰液粘稠
或咳嗽无力时应及时行鼻导管或纤支镜吸痰,必
要时行气管切开,保证呼吸道畅通.手术年代也
是影响死亡率的重要因素,特别是最近10年,随
着食管吻合器的广泛应用,降低了术后吻合口瘘
的发生率,术后重症监护和呼吸支持等技术都有
利于减少术后并发症降低死亡率.
参考文献
[1]GreeneFL,PageDL,FlemingID,etal.AJCC
cancerstagingmanual.6thed.NewYork,Springer2Ver2
tig,2002.
[2]KarlRC,SchreiberR,BoulwareD,etal.Factors
affectingmorbidity,mortality,andsurvivalinpa2
tientsundergoingIvorLewisesophagogastrectomy
[J].AnnSurg,2000,231,635-643
[3]BaileyS,BullD,HarpoleD,etal.Outcomesafter
esophagectomy:aten2yearprospectivecohort[J].
AnnThoracSurg,2003,75:217-222
[4]AvendanoC,FlumeP,SilvestriG,etal.Pulmonary
complicationsafteresophagectomy[J].AnnThorac
Surg,2002,73(3):922-926
[5]冯滨,蒋耀光,范士志,等.食管癌切除术后死亡原因
及危险因素的多因素Logistic回归分析[J].第三军
医大学学报,2001,23(5):526-529
[6]王如文,蒋耀光.食管胃吻合口瘘的预防及治疗进展
[J].第三军医大学学报,1998,20(2):S88-90
(收稿日期:2005-05-10)
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文章编号:1671-4555(2005)04-0249-02 个案与短篇
1例肝门胆管结核及临床分析
李建水 张肇达 唐勇
结核病是一种常见病,多发病,其易累及呼吸,骨骼,
泌尿,消化道和中枢神经等系统.肝胆结核发病率低,肝
门胆管结核就更为罕见,临床上极容易误诊.我国属结核
患病率较高地区,近年来有所上升.提高对肺外结核病的
认识,具有重要的实用意义.
1 典型病例
患者男性,40岁,干部,四川省石绵县人.因右上腹
不适3月,食欲下降,消瘦2月,黄疸1周于2000年5月
14日入院,入院查体:T37.6℃,R20次/min,BP100/60
mmHg(1mmHg=0.133kPa),皮肤,粘膜及巩膜轻度黄
染,全身浅表淋巴结未扪及,无咳嗽,咳痰;肝肋下2～3
cm可触及,胆囊未触及;辅助检查:血常规正常;肝功:TB
51.7μmol/L,DB29.3μmol/L,IB22.4μmol/L,ALT46
IU/L,AST51IU/L,Alb44.8g/L;肿瘤标志物:AFP
6.27ng/ml,CEA1.98,CA219291.58U/ml;胸片:双肺未
见异常,B超及CT示:肝门胆管占位,肝内胆管轻度扩
张,临床诊断为肝门胆管癌.行剖腹探查术,术中见肝脏
淤胆表现,呈深绿色,胆囊正常;肝门部有一约5.0cm×
4.0cm大小的肿块,表面不光滑,边界欠清,肝十二指肠
作者单位:610041四川大学华西医院普外科
韧带内有多个结节,其上段呈串珠样改变,腹腔其它脏器
及其它部位淋巴结未见异常.术中取肝十二指肠韧带内
结节行冰冻病理检查,报告为淋巴结结核,术后石蜡包埋
切片证实为结核.解剖正常段胆总管,通过胆总管置\"U\"
管引流,对肿块未行特殊处理,病人痊愈出院.术后给予
链霉素1.0g肌注3周,口服异胭肼,利福平和乙胺丁醇6
月,3月后B超检查,肿块明显缩小,为3.3cm×2.1cm
左右,夹闭U管,病人无特殊不适,半年后,拔\"U\"管,随访
两年,肿块无明显变化,不伴肝胆症状和体征.
2 讨论
2.1 流行病学状况
近年来,由于HIV/AIDS的流行,结核分枝杆菌与
HIV的双重感染,流动人口的剧增,耐药结核分枝杆菌增
多和对结核病控制力度减弱等原因[1],无论是发达国家,
还是发展中国家,结核病患者数均在上升.据世界卫生组
织(WHO)分析估计,全世界有1/3的人口隐性感染结核
杆菌,每年大约有800万新发活动性结核病例,近300万
人因此而死亡[2,3].我国是结核病的高发地区,2000年,
全国流行病学结核病调查,有451万活动性肺结核患者,
每年有13万人死于结核病,占各类传染病死亡率的50%
(下转264页)
942 薛志强,等.食管癌围手术期死亡原因分析
良反应[8].寻找更安全,更有效的微创保脾性手
术治疗方法是脾脏外科面临的重要课题.西南医
院全军肝胆外科研究所在动物实验[9,10]的基础上
首次将射频消融术应用于脾亢的治疗,并在临床
上取得了较好的疗效.且保留部分脾脏,保留了
患者脾脏的免疫及滤血功能,使术后感染及门静
脉血栓形成的几率大为降低,并使门静脉血流动
力学发生了有益于机体的变化.因此RFA治疗
<B style=\'color:black;background-color:#ffff66\'>脾功能亢进症是一种崭新的,安全有效的,微创的
治疗脾亢的外科手术.参考文献
[1]刘全达,马宽生,何振平,等.射频消融治疗继发性脾
肿大脾亢可行性和安全性的实验研究[J].中华外科
杂志,2003,40(4):299-302
[2]马宽生,吴乔,刘全达,等.射频消融治疗<B style=\'color:black;background-color:#ffff66\'>脾功能亢进
症的临床研究[J].中华外科杂志,2004,42:944-946
[3]EdwardR,EichnerMD.spleenfunction:normal,too
muchandtoolittle[J].AmJMed,1997,66:311
[4]MoriyashiF.Measurementofportalvascularresist2
anceinpatientswithportalhypertension[J].Gastro2
enterology,1986,90:710
[5]TroisiR,HosteE,VanLangenhoveP,etal.Mod2
ulationoflivergrafthemodynamicsbypartialablation
ofthespleniccircuit:awaytoincreasehepaticartery
flow[J] TransplantationProc,2001,33(1-2):1445
-1446
[6]SettmacherU,HaaseR,HeiseM,etal.Variations
ofsurgicalreconstructioninlivertransplantationde2
pendingonvasculature[J].LangenbeckArchSurg,
1999,384(4):378-383
[7]戴植本,彭志海.门静脉高压与门静脉系统血栓[J].
普外临床,1993,8(3):150
[8]PeckRadosavljevicM.Hypersplenism[J].EurJ
GastroenerolHepatol,2001,13(4):317-323
[9]刘全达,何振平,马宽生,等.快速建立继发性脾功能
亢进的犬动物模型[J].第三军医大学学报,2003,25
(4):301-304
[10]刘全达,何振平,马宽生,等.消融射频治疗狗充血性
脾大和<B style=\'color:black;background-color:#ffff66\'>脾功能亢进的实验研究[J].第三军医大学学
报,2003,25(14):1250-1253
(收稿日期:2005-03-15)
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(上接249页)
以上,而且肺外结核占有相当比例,越来越引起高度的重视.
2.2 患者的临床特点
(1)发病年龄轻,居住在经济不发达地区,既往无结
核病史;(2)病程较长,进展缓慢;(3)缺少结核中毒症状
及其他典型症状;(4)以上腹部症状和全身情况为主要表
现;(5)生化检查基本正常;B超检查:肿块血流信号弱或
无;CT检查:为低密度不均匀病灶,呈团块状,与肝,胆管
界限不清,CT值在25～40Hu.
2.3 诊断及误诊分析
肝门部的肺外结核极为罕见,一般为肝结核,肝结核
中1/3可累及胆道,而胆道结核也可累及肝脏.该例胆
道结核,术中未能探及肝脏有明显结核样改变.胆管结
核受累的途径有经动脉途径,门静脉途径,淋巴途径,周
围器官组织的直接漫延,甚至有经胃肠道逆行感染的可
能.一般诊断应根据感染途径进行检查,血液检查,胸片,
CT等.病检及诊断性治疗可以确定诊断.另外,ERCP,
腹部平片在胆管结核的诊断上有极重要的地位[4].其易
延迟诊断或误诊的原因:①缺乏典型的结核征象,如低
热,盗汗,消瘦等表现.也无结核病例感染病史及家族
史.②有些肺外结核症状轻,病情多变,较隐匿,甚至可
以治愈.③部分病例缺乏完善而非常必要的检查.④肝
门部占位95%以上为肝门胆管癌,肝门胆管癌又占肝外
胆管肿瘤的58%～70%,肝门胆管结核发病率低[5],二者
在单纯影像学方面差别甚微,极容易误诊或延迟诊断.
我们应总结经验教训,提高对肺外结核的整个认识,
认真询问病史,查体,完善辅助检查,了解疾病的演变过
程,同时,避免诊断思维的偏差和局限性,在诊断过程中
既要考虑常见病,多发病,又要想到结核病的可能性,其
诊断最成功的保证是保持高度警惕———想到结核.
【关键词】 肝结核 胆管结核
【中图法分类号】 R525 【文献标识码】 B
参考文献
[1]GrangeJM,ZumlaA.Theglobalemergencyoftu2
berculosis:whatisthecause[J] JRSocHealth
2002,122:78-81
[2]RaviglioneMC,SniderDEJ,KockiA.Globalepide2
miologyoftuberculosis:morbidityandmortalityofa
worldwideepidemic[J].JAMA,1995,273:220-226
[3]WHOreport2002.Globaltuberculosiscontol:sur2
veillanceplanningfinancing[C].Genera:World
HealthOrganization,2002
[4]AlvarezSZ,RarmonCarpio.Hepatobiliarytubercu2
losis[J].DigDisSci,1983,28:193
[5]黄志强,周宁新,黄晓强.肝门胆管癌的外科治疗[J].
消化外科,2003,2(4):229-238
(收稿日期:2004-11-08)
本文编辑:沈锡庚
462 冯凯,等.射频消融治疗<B style=\'color:black;background-color:#ffff66\'>脾功能亢进症对门静脉系统血流动力学的影响
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