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上海交通大学附属第六人民医院李志强
临床血液成分
合理应用与有效评价
上海交通大学附属第六人民医院
李志强
☆正常人血液容量为体重的8-9%,血浆55-60%;血细胞40-45%.
☆血浆中91-92%水分,固体成分占8-9%;
☆固体成分:蛋白质,如白蛋白,球蛋白和各种凝血因子,其他为少量无机盐类和有机物质.
☆血细胞:红细胞,白细胞和血小板.
全血输注
☆全血是指血液的全部成分,包括血细胞及血浆中各种成分.
☆提高携氧量,维持氧化过程;补充血浆蛋白,维持渗透压.
☆有少量的凝血因子,存活期很短.
☆将血液采入含有抗凝剂或保存液的容器中,不作任何加工,即为全血.
☆我国现将200ml全血定为1个
\"单位\"(容量250ml).
一,全血种类与保存
全血有库存全血(保存全血)和新鲜全血两种.
(一)库存全血
根据保存液(抗凝剂)不同种类,其保存期也有所不同,
☆ACDA (枸橼酸-枸橼酸钠-腺嘌呤-葡萄糖保存液)
☆CPDA (枸橼酸- 枸橼酸钠-磷酸二氢纳- 腺嘌呤-葡萄糖保存液)
☆全血为35天.
☆保存在4±2.C.
血液成分变化随着保存期延长而变化.如:
☆全血在4.C保存一天后丧失了粒细胞和血小板功能;
☆第VIII因子在全血中保存24小时后活性下降50%;
☆第V因子保存3-5天活性损失50%.
(二)新鲜全血
在4.C保存下,10天以内CPDA 全血.
二,全血的优点与适应症
(一)优点
含有近一半的红细胞和一半多的血浆和保存液,输注时较流畅.
(二)适应证
适用于同时补充红细胞和血容量(血浆)的情况,例如:
大出血
严重创伤
换血等.
三,全血的缺点和禁忌证
(一)缺点
(1)由于血浆存在,易引起输血过敏反应.
(2)白细胞,血小板,血浆蛋白可致敏患者,产生相应的抗体,从而引起非溶血性发热性输血反应.
(3)血浆存在,容量较大,对某些患者可引起循环超负荷而发生心力衰竭.
(4)全血内血浆含有高浓度的抗凝剂,酸,钾,增塑剂,氨等,大量输注可引起中毒反应.
(5)全血内的各成分相对量少,达不到预期的疗效.
(二)禁忌证
(1)血容量正常而需要输血的贫血患者.
(2)婴幼儿,老年人,慢性病虚弱,心功能不全和心力衰竭的患者.
(3)因输血或妊娠已产生抗白细胞或抗血小板抗体的患者
(4)对血清蛋白型不合,IgA缺乏而产生抗IgA的患者.
(5)预期需长期或反复输血的患者,如珠蛋白合成障碍性贫血,阵发性睡眠性血红蛋白尿,再障和白血病的贫血等.
四,全血的输注剂量与方法
(一) 输注剂量:
全血的输注剂量是以血红蛋白的增加量来衡量的.较合理的方法:
在输血前及输血后24小时,测定血红蛋白,红细胞计数和血细胞容积,然后据此进行剂量调整.
(二)输注方法
☆输血途径是静脉内输注;
☆输血时,ABO Rh(D)血型相同;
☆输血前检查,血型鉴定,抗体筛查,交叉配合试验(盐水,酶和抗人球蛋白三种介质).
☆必须严格检查全血外观,还必须认真核对患者和献血员的姓名,性别,年龄,门诊号(住院号),ABO和Rh(D)血型,交叉配合试验结果,血袋条形码(编号),血液类型和血量等.
☆在两人核对无误,方可执行.
☆血液输注前,才从冷藏柜内取出;
☆室温中不得超过30分钟;
☆输注时应使用血液制品滤过器;
☆输注初期,10-15分钟或30-50ml血液时,必须严密观察;
☆如发生不良反应,需立即停止输血调查原因.
红细胞输注
一, 红细胞制品种类和保存
(一)红细胞制品种类
1.少浆血:移去少部分血浆的血液,血细胞容积约0.50.目前已很少应用.
2.红细胞悬液:移去大部分血浆的血液,血细胞容约0.70-0.80.
3.祛白细胞红细胞:去除99.9%白细胞的红细胞制剂.
4.洗涤红细胞:洗涤去除大部分其他血细胞及血浆的红细胞制剂.
5.低温保存红细胞:加抗冻剂在低温冰冻保存的红细胞制剂.
6.辐射红细胞:经60Co辐射后的红细胞制剂.
(二)红细胞的保存
☆红细胞悬液保存方法和全血相同.
☆洗涤红细胞因在采血后经用生理盐水反复洗涤3-6遍,易污染,在6小时内输注完毕.
☆低温保存红细胞在输注前,应使用盐水洗涤法或糖液洗涤法进行脱甘油,洗涤后,在4.C下保存不超过6小时.
☆祛白细胞红细胞在4.C下保存不超过24小时.
☆辐射红细胞在4.C下保存不超过72小时.
二,红细胞的优点和适应证
1.红细胞悬液
☆与全血具有同样运氧能力的红细胞;
☆容量为全血的一半至三分之二,减少了输血后循环负荷过重的危险;
☆已移去了大部分的血浆,避免或减少了血浆中的抗体或血浆蛋白成分引起的发热和过敏等输血不良反应;
☆减少了血浆中钾,钠,氨和枸橼酸盐的含量,因而减少了对心,肝,肾等的毒性作用;
☆适用于任何慢性贫血,特别是伴有充血性心力衰竭时.
2.祛白细胞红细胞:
去除99.9%白细胞
可有效地降低因血液中白细胞所致的各种输血不良反应及相关性疾病.
3.洗涤红细胞
由于血浆,白细胞,血小板等已基本从制品中去除,因此可有效地降低输血不良反应的发生.
洗涤红细胞缺乏抗A,抗B,因此O型洗涤红细胞可以输给任何ABO血型的患者;洗涤红细胞中钾,钠,氨,枸橼酸盐已基本去除,所以更适合于心,肝,肾疾病的患者.
特别适用于:
自身免疫性溶血病;
缺IgA抗原已产生相应抗体者.
4.低温保存红细胞适用于:
稀有血型
自身血储存
作为4.C库血的一种补充.

5.辐射红细胞悬液
可有效预防输血相关性移植物抗宿主病,适用于:
严重免疫功能缺陷陷或免疫抑制;造血干细胞移植后输血患者.
(三)红细胞的缺点和禁忌证
常用的红细胞悬液均含有白细胞层,故不能用于已有或怀疑有白细胞抗体的患者,或需长期输血的患者.
对于有免疫缺陷或免疫抑制的患者,不能使用未经照射的全血以及所有的红细胞制品.
(四)红细胞输注剂量和方法
1.输注剂量
☆正常人每周生成红细胞150-200ml,一般贫血每2周输注红细胞400ml;
☆一般输注400ml红细胞大约可使血红蛋白升高10g/l,血细胞容积升高0.03.
☆在3小时内输完,一般成人200ml/h,
或1-3ml/kg.h;对心血管病患者及儿童患者不宜超过1ml/kg.h.
2,输注方法
红细胞输注前,各项常规检查和全血输注相同.应注意:
☆彻底摇均压紧的红细胞;使用双头输血器,一头连接红细胞袋,另一头连接生理盐水瓶;
☆滤网竖直安装;
☆静脉注射针选用较粗的针头.
粒细胞输注
通常输注粒细胞主要是指:

白细胞输注
一,粒细胞的制备和保存
(一) 粒细胞的制备
分为: 血细胞分离机单采白细胞,过滤法单采白细胞,沉降法单采白细胞和离心挤白膜法.
(二)粒细胞的保存
室温22±2.C,不振荡,最长时间不超过8小时.
二,适应症
☆治疗因粒细胞缺乏症伴有败血症或威协生命的严重感染时.
☆如粒细胞绝对值高于0.2～0.5×109/L,不必输注;
☆预防性粒细胞输注无保护作用,不提倡.
三,输注方法和疗效评价
(一)输注方法
☆从血液分离到给患者输注,最好能在4～6小时内完成;
☆每日至少应输注15～30×109/L(10单位);
☆连续输注4～6天,或直至感染消失,骨髓恢复功能为止;
☆输注前做红细胞交叉配合试验,以保证ABO及Rh等血型配合;
☆有条件情况下,行HLA配合试验.
(二)疗效评价
输注后观察患者感染是否得到控制或体温是否下降,不能以外周血粒细胞数评价输注疗效.
因为粒细胞输注后很快离开血循环,而在肺部积聚,以后重新分布于肝,脾.感染时粒细胞常移动至炎症部位.
四,不良反应
(一)最为常见的是畏寒,发热反应,严重反应时应立即停止输注,可给予解热药物.
(二)肺部合并症发生率可达19～57%.临床上表现为呼吸道窘迫,可能是由于肺水肿及输入白细胞聚积成团,造成微小栓子所致,故需停止输注.
(三)粒细胞输注比输注其它血液制品更易感染巨细胞病毒.
(四)由于粒细胞输注时,制剂中常有大量具有免疫活性淋巴细胞输入,在免疫缺陷,联合化疗或骨髓移植患者中,可发生移植物抗宿主病的危险性.
(五)可对粒细胞特异性抗原产生同种免疫反应.
血小板输注
一,血小板的种类和保存
临床上使用的血小板制剂有:☆单采血小板(2.0～2.5×1011约为血小板悬液的10倍);
☆含较多血浆多采血小板悬液;
☆保存在22±2℃中,不断轻轻振荡,保存期5天.
二,血小板输注的适应证
(一)血小板生成障碍引起的血小板减少:
血小板数与临床上出血程度是决定是否需要输注血小板的重要因素.
血小板10-20×109/L为是否需要输注的指征,同时伴有龈血,尿血,便血等严重出血.
(二)血小板功能障碍性疾病:
血小板数虽正常,但有功能障碍时,如伴有严重出血及进行手术或有创伤时.
(三)预防性输注:
☆在大手术或严重创伤时,如血小板数低于50～70×109/L.
☆ITP等疾病输血小板效果欠佳.
三,血小板的输注方法
☆多采血小板悬液:按10kg体重输血小板一个单位,或4单位/m2计算;
☆血小板半存活期3～4天,间隔1～2天输注1次;
☆1个单位单采血小板约为10个普通血小板悬液量.
☆选择ABO血型与患者相配合的供者血小板(Rh血型不必相配).
☆输注速率越快越好,以达到止血高峰.
四,输注后的效果评价
输注后的疗效,应对患者进行血小板计数,包括:
输前
输后1小时
输后18～24小时
输入的血小板总量
一般以血小板计算增高指数(CCI)和输注后血小板回收率作为判断标准.
(一)血小板计算增高指数(CCI)=绝对增加数×体表面积(m2)÷输入血小板数(×1011).
CCI大于10表示有效;小于
7.5～10.0认定为输注无效.(输注后计数为输注后1小时测定值)
(二)输注后血小板回收率(%)=绝对增加数×血容量(L)÷输入血小板总数的2/3(因有1/3进入
脾脏).
回收率:1小时应大于60%,24小时应大于40%.
五,不良反应
(1) 保存温度不当易导致细菌感染.
(2)输注了血小板血型或ABO血型或HLA不配合的血小板,可发生血小板输注无效,并可产生非溶血性输血发热反应和过敏反应等.
(3)可引起巨细胞病毒感染和移植物抗宿主病.
六,影响血小板输注疗效的因素
(一)对同种抗原的敏感性
(二)脾脏肿大和<B style=\'color:black;background-color:#ffff66\'>脾功能亢进.
(三)DIC
(四)感染:严重革兰氏阴性杆菌败血症使血小板存活期缩短,或免疫复合物抑制骨髓有关.
血浆输注
一,血浆输注
(一)血浆的种类和保存
血浆包括普通冰冻血浆和新鲜冰冻血浆(FFP)二种.
普通冰冻血浆是从采血之日起5天内从全血中制备的血浆,保存期为-30℃保存1年,它与新鲜冰冻血浆的区别在于缺少Ⅷ因子和Ⅴ因子.
新鲜冰冻血浆是在采血后6小时内制备的,在-30℃左右可保存1年,融化后等于新鲜血浆.
(二)适应证和禁忌证
1.适应证
①严重肝脏疾病
②凝血因子缺乏
③香豆素药物作用的逆转
④心脏直视手术
⑤大量输血
⑥弥漫性血管内凝血(DIC)
⑦烧伤
⑧抗凝血酶Ⅲ(ATⅢ)缺乏
⑨血栓性血小板减少性紫癜(TTP).
2.禁忌证
对输血浆发生过敏反应者,或已知对血浆蛋白敏感的患者,以及血容量正常的老幼患者或心功能不全的患者.
临床上许多不合理使用:
①补充血容量
②补充营养
③消除水肿或腹水
④增强免疫力
⑤不必要地补充凝血因子
(三)血浆的输注方法和剂量
冰冻血浆在临用前必须放入37℃恒温水浴中快速融化.
融化后,不可在10℃放置超过2小时,不可再冰冻.
如在4℃暂时存放,应于24小时内输注.
输注的速度不应超过10ml/min.
一般凝血因子缺乏初次剂量在15ml/kg体重左右,大出血和手术的初次剂量在30～60ml/kg体重,平均剂量变化在5～15ml/kg体重.
低蛋白血症理论上估算:
倘若60kg患者(血容量5000ml)输注1000ml普通血浆(含蛋白量50g/L)即刻升高蛋白8.3g/L.白蛋白占60-70%,可升高白蛋白约4.8-5.6 g/L.
新鲜冰冻血浆对提高凝血因子的能力是有限的.最好使用冷沉淀治疗凝血因子缺乏者的出血.
(四)血浆输注的副反应:
⑴传播肝炎的危险
⑵同种免疫反应
⑶变态反应.
冷沉淀物

冷沉淀是新鲜冰冻血浆在1～5℃条件下不溶解的白色沉淀物,其主要成分及含量如下:
因子Ⅷ促凝血活性(FⅧ:C) >80IU
瑞斯托霉素辅因子(VWF)>60IU
纤维蛋白原(FI)1200～3000mg
纤维蛋白稳定因子(FⅫ)>80IU
纤维结合蛋白(FN)>60mg.
虽然1单位血浆分离出的冷沉淀只有几毫升,但却含有大部分的Ⅷ因子.
冷沉淀制品具有:
(1)制备过程简单
(2)传播病毒性肝炎的危险性小(3)价格低廉等优点
不足之处:
(1)在-30℃保存,使用不方便
(2)各袋凝血因子含量有差异
(一)适应证:
(1)先天性凝血因子缺乏:用于治疗甲型血友病,血管性假血友病.
(2)获得性凝血因子缺乏:可用于治疗弥散性血管内凝血(DIC),严重肝病和尿毒症等.
(3)纤维结合蛋白(FN)含量降低:严重创伤,恶性肿瘤及多种重症疾病的康复和愈合有关.
(二)用法和剂量
冷沉淀在使用前应置37℃水浴内快速融化,使用有输血滤网的多头输血器静脉输注.
具体使用剂量如下:
1.血友病及其它凝血因子缺乏:
手术病人或有严重出血灶者应将FⅧ水平提高到50%,
一般患者可将FⅧ水平维持在30%.
FⅧ的半衰期为12小时,对出血未止的病人每12～18小时追加输注1次,剂量为首剂的1/2.
2. 纤维结合蛋白水平低下:
(1)大剂量法:
给予较大剂量以达到治疗目的,15mg/kg,即一般成人一次需输注15袋冷沉淀.
(2)维持法:
可给予5～7mg/Kg纠正到正常水平,即一般成人次输注冷沉淀5～7袋.
必须指出的是FN的半衰期为72小时,有FN水平降低的患者,其体内FN的半衰期一般<48小时.
(三)副作用和注意事项
1.副作用
冷沉淀的副作用较少.
反复输注可产生抗Ⅷ因子的抗体;
少数发生轻微的过敏反应.
2.注意事项
①输注冷沉淀要求ABO血型相同或相容.
②冷沉淀融化时的温度不能超过37℃,倘若经37℃加温后仍不回融,提示纤维蛋白原已转变为纤维蛋白,因而不能使用.
③另外,融化后必须尽快输用,不能再复冻.
谢谢各位!